Приложение 2 - Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования (Форма № 162/у)

Приложение № 2

к Приказу Минздравмедпрома России

и Минобразования России

от 25 декабря 1995 г. № 369/641

Код формы по ОКУД ______

Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и медицинской промышленности Форма № 162/у

Российской Федерации

____________________________

(Наименование учреждения)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ,

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________________________________________________

Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок __________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной диагноз ____________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ___________________________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ____________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:

Председатель (руководитель учреждения) _________________________________________________________________________________

Члены комиссии (фамилию, имя, отчество, специальность, подпись разборчиво): ___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

от "___" _______________ ____ года

место печати