Приложение № 2 - Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем (Фо
Приложение 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 10.09.96 № 332
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма № 164/у-96
Утверждена
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
(ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ
Ф.И.О. кандидата ________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________________
|
Специалист |
Заключение |
Дата осмотра |
Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать |
|
1. терапевт |
выявлено не выявлено
|
|
|
|
2. инфекционист |
выявлено не выявлено
|
|
|
|
3. дерматовенеролог |
выявлено не выявлено
|
|
|
|
4. фтизиатр |
выявлено не выявлено
|
|
|
|
5. невропатолог |
выявлено не выявлено
|
|
|
|
6. онколог |
выявлено не выявлено
|
|
|
|
7. психиатр |
выявлено не выявлено
|
|
|
|
8. нарколог |
выявлено не выявлено
|
|
|
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. № 542.